生活習慣病予防健診(協会けんぽ)お申込みフォーム

※保険証をお手元にご用意いただき、下記項目の入力をお願いいたします。

保険証番号
必須
保険証見本① の内容となります。
保険証(記号)
必須
保険証見本② の内容となります。
保険証(番号)
必須
保険証見本③ の内容となります。
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
必須
性別
必須
住所
生年月日
年齢
必須
メールアドレス
必須
電話番号
必須
連絡可能な電話番号を入力してください。
胃部検査はどのような方法で行いますか?
必須
 胃内視鏡検査をご希望の方 |どのような方法で行いますか?
※鎮静剤を使用されますと検査後に1~1.5時間当院にてお休みいただきます。また、当日のお車等の運転は控えていただきますので、必ず公共機関を使用し来院ください。
どのようなお薬を飲まれていますか?
必須
お薬について|その他を選択された方のみ回答してください
健診ご希望日を入力してください。(第一ご希望日)
必須
※胃内視鏡検査は木曜日が受診不可となります。また、ご予約は本日より1ヶ月以降の日付をお選びください。お急ぎの方はお電話にてご連絡ください
健診ご希望日を入力してください。(第二ご希望日)
※胃内視鏡検査は木曜日が受診不可となります。
健診ご希望日を入力してください。(第三ご希望日)
※胃内視鏡検査は木曜日が受診不可となります。
電話がつながりやすい時間帯をお選びください
必須
月曜~土曜(※日祝除く)にてご対応いただける日程をお選びください。
問診票および健診結果の送付先
必須
勤務先住所および宛名|勤務先を選択された方のみ回答
健康診断料金のお支払い方法をお選びください。
必須
勤務先住所および宛名|後日を選択された方のみ回答
その他お問い合わせ内容がございましたら、ご記載ください。

当院のご案内

募集要項

看護部のご紹介

交通アクセス

〒569-0046 大阪府高槻市登町33番1号

〒569-0046 大阪府高槻市登町33番1号

サイトマップ

  • 受付時間

    午前:7:00~12:00
    午後:12:30~15:30

  • 診療時間

    午前:9:00~12:00
    午後:14:00~16:00

  • 休診日

    日曜日・祝日
    年末年始(12月30日-1月3日)