生活習慣病予防健診(協会けんぽ)お申込みフォーム

※保険証をお手元にご用意いただき、下記項目の入力をお願いいたします。

保険証番号
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保険証見本① の内容となります。
保険証(記号)
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保険証見本② の内容となります。
保険証(番号)
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保険証見本③ の内容となります。
氏名(漢字)
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氏名(カナ)
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性別
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住所
生年月日
年齢
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メールアドレス
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電話番号
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連絡可能な電話番号を入力してください。
胃部検査はどのような方法で行いますか?
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 胃内視鏡検査をご希望の方 |どのような方法で行いますか?
※鎮静剤を使用されますと検査後に1~1.5時間当院にてお休みいただきます。また、当日のお車等の運転は控えていただきますので、必ず公共機関を使用し来院ください。
どのようなお薬を飲まれていますか?
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お薬について|その他を選択された方のみ回答してください
健診ご希望日を入力してください。(第一ご希望日)
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※胃内視鏡検査は木曜日が受診不可となります。
健診ご希望日を入力してください。(第二ご希望日)
※胃内視鏡検査は木曜日が受診不可となります。
健診ご希望日を入力してください。(第三ご希望日)
※胃内視鏡検査は木曜日が受診不可となります。
電話がつながりやすい時間帯をお選びください
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月曜~土曜(※日祝除く)にてご対応いただける日程をお選びください。
その他お問い合わせ内容がございましたら、ご記載ください。

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〒569-0046 大阪府高槻市登町33番1号

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  • 受付時間

    午前:7:00~12:00
    午後:12:30~15:30

  • 診療時間

    午前:9:00~12:00
    午後:14:00~16:00

  • 休診日

    日曜日・祝日
    年末年始(12月30日-1月3日)